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中医书友会第期
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I导读：“阳黄阴黄的辨证，应以是否出现阳明证或太阴证来判断。换言之，辨证要点是证候，而不是黄色如何。”（编辑/黄山）
阴黄、阳黄，并非用颜色分别
作者/俞长荣
灿灿橘子色并非尽阳黄
黄疸有阴黄阳黄之分。阳黄其鲜明如橘子；阴黄其色晦黯。若仅据此即判断为阳黄阴黄，则有片面性。阳黄阴黄的辨证，应以是否出现阳明证或太阴证来判断。换言之，辨证要点是证候，而不是黄色如何。如黄色鲜明如橘子，症见发热口渴，大便秘结，尿黄如茶，舌苔黄腻，脉弦滑（不必悉具），其为阳黄无疑。如虽色黄鲜明如橘子，而症见脘腹胀满，食欲不振，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉沉细迟等，则是阴黄而不是阳黄。
考《伤寒论》有“太阴当发身黄”的记载，《诸病源候论》阴黄条有“身面色黄”之说，两书都没有指出阴黄色黯晦。从临证来看，黄疸型肝炎面及身黄大都鲜明如橘子，很少出现晦黯的；若见到晦黯，多已是发展到肝硬化或肝癌以及胆道慢性实质性病变等。可见黄疸型肝炎阳黄阴黄之分，主要在证候，而不是依据黄色的鲜与晦。
年5月，一黄疸型肝炎患者，发病仅５天，面目及身黄，黄疸指数达单位以上，谷丙转氨酶达单位以上，医院门诊随访治疗，医与清热利湿，兼用西药保肝。一星期后黄疸指数升到多单位，症状加重。患者面目发黄鲜明，自诉脘腹作胀，十分难受。口淡，清涎自涌，饮食不思，大便溏。面部微浮，舌质淡，苔虽薄黄但甚润滑，脉细缓。据此证象，乃是太阴发黄。患者脾胃已虚，若继进苦寒消利药，必大伤中气，医院中药，改与理中汤加茵陈、砂仁，试服３剂。
服药后患者自觉舒适，腹胀减轻，大便渐趋成形。如是守方续服７剂，症状继续好转，最可喜的是已知饥能食，中焦阳气已复，可于健脾之中佐以疏肝利湿，遂以香砂六君配合茵陈、郁金、赤芍、柴胡等化裁。1个月后肝功复检，转氨酶有所降低，黄疸指数明显下降到单位；3个月后症状完全解除，肝功及黄疸指数复查均在正常值范围。患者现年近七旬，仍健康如恒。
本例改用温化寒湿，继用健脾利湿疏肝治法后，症状好转，肝功恢复也较快。也有一些病例，服中药后自觉症状虽有改善，但肝功和黄疸指数恢复较慢。在这种情况下，医者必须审度全局，不可急于求成。判断用药是否对证，首先是以病人自觉是否良好作为检验，如果病人服药后感到舒适，症状并随之逐渐改善，就应视为有效，即使肝功、黄疸指数恢复不够满意，也不要轻信某药能降酶、某药能利胆等简单说法，而改弦易辙。
有一蒋姓男患者，48岁，于年4月医院治疗。入院时黄疸指数和谷丙转氨酶均超过单位。医以阳黄论治，予清热利湿药。治疗半个月，不但化验指标不降，且增脘腹胀闷，大便溏泄，尿少，胃呆厌食等症，服药亦觉恶心欲呕，遂邀会诊。患者面目、四肢发黄其色鲜明，舌苔微黄厚腻、脉细弦。主治医生询问是否可诊为阳黄？俞氏认为凭黄色鲜明一项，则诊断依据不足。
从症状看，乃是太阴发黄，虽苔、脉不典型，但考虑病者服清热利湿药即感恶心欲呕、脘胀，说明苦寒碍胃已属不宜。今胃失摄纳，脾失运化，中焦旋转无权，湿浊留阻难去。苦寒固不宜再用，辛热又恐矫枉过正，只宜芳香化浊略佐淡渗，方用雷少逸芳香化浊法加砂仁、茵陈、苡仁米。服此方后，病人自觉舒适，二三剂后腹胀见减，胃口渐开。过7～8日，病人自觉症状虽见好转，但肝功未见改善，黄疸指数未降。主治医生认为脾胃功能已恢复，可用疏肝利胆药物（仍是苦寒清泄），冀能迅速降酶退黄。可是病人服药后又感胃口不适，并出现腹胀泄泻，且症状加重。经再次会诊，嘱停苦寒碍胃之品仍以健脾为主（主方六君子汤），酌加疏肝理气活血药（柴胡、郁金、赤芍、砂仁、茵陈、丹参）。
一月后，自觉症状逐渐好转，转氨酶、黄疸指数亦相继降低，但分别稽留在80～90单位之间。病者本人系西医，几经反复，深感中医辨证施治确有其特点，深信治愈有望，遂要求出院。继与柴芍六君加赤芍、郁金、茵陈、砂仁等，在家休养治疗。至同年11月基本恢复正常。
“急则治标，缓则治本”是中医治疗法则之一。当黄疸型肝炎病情复杂病势垂危时，何者为标，何者为本固宜详审，而治标治本何者为先，并非绝对。因标本可以相移，正气必须顾扶。若病人正气大虚，此时见症虽多，务以扶正为急。留人治病乃前人经验之谈，足资借鉴。
有一赵姓女孩，10岁，因黄疸型肝炎于年5月入院治疗两个月，低热稽留，黄疸指数、谷丙转氨酶均在单位以上，因过服清热利湿药，腹胀难受，食欲锐减，食入即感心下支满。每日腹泻7～8次，便稀溏，量不多。伴轻度腹水，腹围60厘米。面目黄色鲜明，面部微浮，极度虚羸而又时见烦躁不安。近半个月来竟至厌食，靠输液维持，每周并输血浆毫升，每两周注入人体白蛋白一次，医院两度发出病危通知。
经邀会诊，认为病已两个月，现胃气大败，上不能纳，下不能固，已成坏证，恐无良策。奈家长求医之情恳切难却，揣思十龄儿童正处发育生长时期，若能挽回胃气，扶持生机，或许有望。乃疏参苓白术散去苡仁、桔梗（莲子改荷叶，人参用明党参），嘱药浓煎后分3～4次温服；服后若吐出，待2～3分钟再服，务求药能入胃则吉。
并对家长言明：第一步，希望能挽回胃气，这是关键；第二步，若能逐渐纳食，而至食欲改善，能进营养，可撤减输液并停用血浆、人体白蛋白，让病体“自力更生”；第三步若能如愿以偿，则留人治病，进而治其热、胀、泄、黄；设若胃气能复，诸症也可随之好转。
患儿服药后未吐，服三剂后能进米汤，腹泻减为日4～5次。半个月后（9月5日）食欲改善，能进普通饮食并要补充牛奶，大便减至日2～3次，质软。但黄疸加深，尿黄，低热、轻度腹水仍存在。肝功检查：谷丙转氨酶50单位，麝絮（＋＋＋），麝浊13，锌浊15，黄疸指数。
此为胃气已复，脾运未健，湿浊留滞，拟芳香化浊健脾利湿为治，方用芳香化浊法与三仁汤交替。建议撤去输液。1个月后面目黄染显退，腹胀解除，腹水消失，食欲良好，低热偶见，大便较软，日2～3次。肝功复查：谷丙转氨酶32单位、麝絮＋＋＋、麝浊16、锌浊19、黄疸指数92。此时中焦气化健复，湿浊开始宣化。善后之计，仍宜健脾养胃佐以疏肝之品，再与参苓白术散加柴胡、赤芍。经西医主治医生同意停用血浆、白蛋白。1周后低热尽撤，大便成形，但仍日2～3次，此外无其他症状。观察1个月，食睡如恒，面色好转，精神振作，活动嬉戏如常。
出院时临床症状基本解除，肝功复查：谷丙转氨酶42单位、麝絮＋＋＋、麝浊17、锌浊16、黄疸指数50单位。以逍遥散为主方，以明党参、茵陈、田基黄、郁金、滇三七、枳壳等出入化裁，以改善肝功。年1月15日肝功复查：谷丙转氨酶42单位，麝絮＋＋，麝浊12、锌浊16、黄疸指数10单位。仍服前方，二日一剂。4月8日肝功复查：谷丙转氨酶42、麝絮＋、麝浊8、锌浊12，无黄疸、无明显症状及体征。嘱按原方每3天服1剂，以巩固疗效。
I版权声明
本文摘自《俞长荣临床经验集》，科学技术出版社，俞白帆编。编辑/黄山。校对/惠芬，张野。
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